高血圧がアルツハイマー病の原因？
高血圧の治療をランダム化すると、対照群（未治療群）で必ず脳卒中が増加するのでランダム化比較試験は承認されません。ランダム化比較試験ができない状況下では高血圧が認知症の原因となるかどうかを明らかにすることはできません[Ref. 1] 。ここで古典的なSyst-Eur Study [Ref. 2, 3]をあらためて見ておきたいと思います。当時は収縮期血圧のみが高い高血圧（収縮期血圧≧160、拡張期血圧＜95）が本当に有害なのかよくわかっていなかったので、ランダム化比較試験が開始されました。やはりというか、今日の感覚からすると当然のことですが、対照群に有害事象（脳卒中）が多いことが明らかとなり、この試験は早期に中止されました。この試験では同時に認知症発症についても検討しており、試験中止後も（対照群にも降圧薬を投与して）経過観察が行われました。その結果認知症発症は降圧治療群において対照群（プラシボーから降圧治療へ）と比較して、55%も減少しており、認知症の病型別にみると特にアルツハイマー型認知症の減少が顕著でした。この研究はランダム化比較試験なので、エビデンスとしては強力です。高血圧はアルツハイマー病の原因なのでしょうか？この疑問に対しての論評が出されています[Ref. 4] 。アルツハイマー病が血管病ではないかという意見に対して、アルツハイマー病は血管支配領域に沿って進行するものではないことは明らかで、おそらく高血圧により引き起こされ並存することとなった脳血管障害（潜在性脳梗塞や白質病変[注１] ）により潜在的なアルツハイマー病（病変）が臨床的にアルツハイマー病（認知症）として顕在化すると考えた方が合理的ではないかということです。
注１：Syst-Eur Study当時は、血管障害と変性疾患の鑑別のための画像診断にはCTが用いられており、CTで正確な評価ができるとは思えません。さらにCTができないときはハッチンスキーの虚血スコアにより判断している（つまり潜在性脳梗塞による認知機能低下を想定していない）。認知機能低下のスクリーニング検査としては、悪名高き（感受性の低い）ミニメンタルテスト（23点をカットオフ）が用いられているのも問題でしょう。
Ref. 1: Walker KA, Power MC, Gottesman RF. Defining the Relationship Between Hypertension, Cognitive Decline, and Dementia: a Review. Curr Hypertens Rep 2017;19:24.
Ref. 2: Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH, Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Gil-Extremera B, Girerd X, Laks T, Lilov E, Moisseyev V, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Fagard R. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet1998;352:1347-1351.
Ref. 3: Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil-Extremera B, Laks T, Kobalava Z, Sarti C, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Birkenhäger WH; Systolic Hypertension in EuropeInvestigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med2002;162:2046-2052.
Ref. 4: Román GC, Royall DR. A diagnostic dilemma: is "Alzheimer's dementia" Alzheimer's disease, vascular dementia, or both?Lancet Neurol 2004;3:141.
