(医学)論文の読み方

論文の読み方を習得するためには、(医学)論文の書き方のレクチャーを受けるのが手っ取り早いと気がつきました。論文をどう書くかは基本的に著者の自由(と責任)ですが、ある程度の基本合意みたいなものがあり、私は佐川喜一さんの小冊子をいつも参考にしてきました。この小冊子(絶版)をもとに以下「(医学)論文の書き方」についてメモしてみます。

 

初めに考えること(それだけの苦労に値するか?)

どういう独創性がこの仕事にあるか ➡︎ 原著論文の重要性

仮説の検証が明確に織り込まれているか

時に明確な仮説なしに新知見が得られることもある(魚つり、探検的手法)

はっきりとした結論が出せるか

 

序文を書いてみよう

これまでの研究で未解決な点や弱点を指摘

そういう背景と自分の研究目的とが、どのようにかみ合うのかを説明

大切なのはこの2つを、できるだけ2つのパラグラフに煮つめること

パラグラフィング(段落の切り方)が重要

1つのパラグラフには1つのアイデア、これを表す主題文を最初か最後におく

 

方法をどう書くか

どのような研究を行なったか

対象と方法:研究材料は何か、何を測定したのか

どのようにデータを解析したのか:統計解析

統計解析については、ランダム化比較試験と多変量解析が分かれば(とりあえず)よい

 

結果の記載

もっとも明確でなくてはならないところ(量的には方法や考察より短い)

データと情報(=有用なもの)を混同しない

時制は過去形を原則とする

図表の多くは結果の本文と連動している

 

考察の書き方

パラグラフ(段落)の主題を段落の冒頭か末尾の主題文に的確に集約しておく

考察の第1パラグラフでは、結果の最重要知見を集約する(小括)

第2パラグラフ以下数段では、過去の類似研究の成果との異同を考察する

自分の研究の意義を明らかにしていく

最後から2つ目のパラグラフでは、研究の制約(または強み)について書く

文献の知識を示すことは必要だが、それをどう使うかの方が大切

論理的にきっちりと言えることと、推察の域を出ないことを明瞭に区別する

推察は1つ2つという程度にとどめる

最終パラグラフに結論をできるかぎり明解に述べる

 

生データ(研究ノート)の管理は重要

 

著者になる権利

(知的貢献をしていること、以下の少なくとも1つを成すこと)

研究仮説および研究計画の構築

決定的な方法論上の開発

解析計画またはデータ提示

 

正しい引用には「区別」と「出所明示」が必要(コピペ禁止!)

 

長くなりましたが、原著論文を理解するために、少しでも役にたてると幸いです。

健康的な生活習慣と健康寿命

世界的に寿命は伸びています。しかし、寿命(長生き)だけではなく、糖尿病や心血管疾患、ガンなどの疾患がない状態での寿命(健康寿命をのばすことが重要です。疾患のない女性看護師と医療従事者の男性を30年前後追跡した米国での研究では、4〜5の良い生活習慣を持っている場合は、50歳からの健康寿命は女性で34.4年、男性で31.1年と8〜10年延長していました。日本からの報告では、地域在住の住民の健康寿命は男性82.8歳、女性86.8歳でした。ボランティアや趣味、町内会などの社会活動への参加が1つでもあると約3年、3つあると約5年健康寿命が男女共に延びていました。

 

UKバイオバンクの報告では、4つの危険因子の集積(身体活動度低下、野菜と果物の少ない消費量、飲酒、座ってばかりの生活)により心血管疾患の発症リスクは飲酒単独と比較して3.29倍、身体活動度低下と野菜と果物の少ない消費の2つに飲酒が加わって、悪い生活習慣が3つとなると(2つの場合と比べて)リスクは25.18倍でした。複数の危険因子が集積すると、リスクは相乗的に増大し大変危険です。メタアナリシスでも、よい生活習慣がある場合は心血管疾患のリスクは0.37まで低下していました。特に30〜40歳代での生活習慣が良いと効果は大きく、健康な若い時期から生活習慣を良くしておくことが重要です。

 

以上のように、中年期から健康的な生活習慣を順守すれば、健康寿命を8〜10年ほど延ばすことができます。しかし、OECD11カ国からの28研究のシステマティックレビューによると、スウェーデンなど少数の例外を除き、寿命の延長に健康寿命は追いついていません。長生きするようになっても、健康問題や病気をかかえて生きる期間が長くなっています。

ダイエット失敗の本質2

ダイエットよりも大事なのは達成した減量を維持することです。これがむずかしくて、(ほとんど)全てのダイエットは失敗するのです。システマテイックレビューによると、減量を維持する方法は多様で、「家庭で健康的な食材をとる」「からだを動かす(身体活動度を上げる)/(有酸素)運動をする」「健康によくない食物を避ける」「野菜を増やす」「砂糖や脂っこいものを減らす」「朝食を規則正しくとる」など様々です。この中で減量維持の有効性をもっとも一貫して示したのは、身体活動度を上げることでした。何を食べればいいのか—だけではなく、「生活」そのものをとりもどす必要があるようです。

「ダイエットには朝食が必須」なのか?

間欠的絶食のダイエット効果が注目されています。絶食ではありませんが、朝食をぬくのはどうでしょうか?ダイエットをするときには、朝食はぬかない方が良いといわれてきました。「ダイエットには朝食が必須」とするガイドラインもあります。曰く「朝食をぬくと、大事な栄養を失うかもしれないし、空腹のため間食が多くなる」といった調子です。しかし、朝食の重要性に関する報告のメタアナリシスでは、朝食をぬいても体重はほとんど変わらず、朝食をとった方が摂取カロリーが多いという結果でした。子供では朝食をとった方が、集中力が高まる(だから朝食はとった方が良い)といった話はあるようですが、ことダイエットに関しては朝食が必須というエビデンスはないのです。健全な1日を始めるためには「朝ごはんが一番大事」という、やや強迫観念に近い感覚を持っていましたが、どうもそうではないようです。

健常高齢者の認知機能の評価

健常高齢者において比較的簡便に実施可能な認知機能スクリーニング検査として、ミニメンタルテストやMontreal Cognitive Assessment, Japanese Version(MoCA-J)があります。私たちの経験では、ミニメンタルテストやMoCA-Jの低得点と相関があったのは年齢と海馬の萎縮でした。リバーミード行動記憶検査というやや詳しい検査で評価した記憶障害も年齢と海馬の萎縮(と運動不足、血中BDNF低値)に相関があり、これらは基本的に「アルツハイマー病的」な病態を反映するものでしょう。

 

一方、簡便な遂行機能検査(前頭葉機能検査)としては、Stroop testがあり、これにより評価した遂行機能には年齢、潜在性脳梗塞が関与することを報告しました。遂行機能障害は血管性認知障害(注)の特徴です。アルツハイマーでは記憶の障害が最初に起こるのに対して、脳血管性認知障害遂行機能障害をその特徴とします。

 

私たちは、認知機能スクリーニング検査として定番のミニメンタルテストを使用していましたが、軽度認知機能低下(mild cognitive impairment [MCI] )に対する感度・特異度が低いので、MoCA-Jに変更しました。MoCAには著作権上の問題がなく、日本語版のマニュアルも整備されています。遂行機能検査に関しては、なかなかそれだけでOKというものがありませんが、Stroop testは「ムズカシすぎてできない」ということがなく、潜在性脳梗塞との相関を再現性良く示すことができています。

 

認知機能検査の際には教育歴を確認する必要があります。ミニメンタルテストは教育歴の影響を強く受けますが、Stroop testは教育歴と無関係でした。これらの検査はあくまでもスクリーニング検査であり、優れたものですが、点数やカットオフ値だけで個々人を評価できるものではありません。主観的物忘れアパシースケール、「認知機能検査としての」二重課題歩行などと合わせて総合的に評価すべきです。また認知機能スクリーニング検査の結果(点数)だけで判断して、被験者に対して「認知機能低下の疑いがある」などと安易に伝えるべきではありません。

 

注:ここでは血管性認知症という呼称は使用しません。「血管性」であれば、予防や治療の可能性が高いのに、認知症か否かで2分すると、治療可能な時期を逃してしまう恐れがあります。血管性認知障害とは、「血管性」に生じるすべての認知機能低下を意味し、予防や治療を重視しようという考え方です。血管性認知障害の主な原因は潜在性脳梗塞ラクナ梗塞)や深部白質病変など脳小血管病です。さらに追加すると、脳小血管病の主な危険因子はもちろん高血圧です。

「その他の」認知機能検査

ミニメンタルテストは健常高齢者にとっては簡単すぎて(少々認知機能が低下していても、高得点がとれてします)、軽度のアルツハイマー病に対して感度が良くなく、最近ではより難易度の高いMontreal Cognitive AssessmentMoCAなどがよく使用されるようになっています。MoCAはmild cognitive impairment(MCI)のスクリーニングツールであり、多領域の認知機能(注意機能、集中力、実行機能、記憶、言語、視空間認知、概念的思考、計算、見当識)について、約10分という短い時間で評価できます。MoCAは数カ国語に翻訳されており、日本語版(MoCA-J)の教示マニュアルも公開されています。これらのスクリーニングテストを行なう際には、教育歴(通常は学校に在籍した年数)を確認し、身体・精神状態(不安、注意、やる気、身体機能の障害など)に十分注意する必要があります。

 

代表的な認知症の診断基準はアルツハイマー病を基準に作られており、血管性認知症の特徴を反映するとは限りません。側頭葉内側面が初期から障害されるアルツハイマー病では症状の中核は記憶障害ですが、脳血管障害では遂行機能障害を特徴とするという報告が多くあります。さらに、認知症の存在を診断基準の必要条件とすると、診断の時点で既にかなりの非可逆性脳障害があり、治療可能な時期を逃してしまうことになります。このような観点から、「血管性認知症」という用語を使うのではなく、血管性認知機能障害(vascular cognitive impairment [VCI])という考え方を採用しようという提唱がなされました。

 

私たちはmodified Stroop testを用いて健常高齢者の注意・遂行機能障害には潜在性脳梗塞ラクナ梗塞)が関与することを示しました。この結果は(従来から言われていることですが)、健常高齢者の遂行機能障害は脳血管障害(特に脳小血管病)の特徴のひとつであること—すなわち血管性認知機能障害としての性格を有する—を支持するものです。

 

記憶の検査はかなりの時間を要することが一般的で、一般の健診において「全体を通じて30分ほど」の枠内におさめることは不可能でしょう。私たちは、リバーミード行動記憶検査(所要時間は約25分とされています)を使用してみました(ある程度訓練を受けた医師や臨床心理士が行なうことが必要となります)。リバーミード行動記憶検査は特定の理論的な記憶モデルに固執するものではなく、普通の日常生活で記憶形成に必要とされる事柄を模倣しようと試みるものです。この検査を用いて、健常高齢者の健診でキッチリとした結果を出すことができましたが、(検査をする方も、される方も)結構大変でした。

アルツハイマー病とビンスワンガー病

脳血管性認知症がはっきりとした臨床単位として取り上げられたのは、1894年のドイツ精神医学会年次総会でした。この学会において、ビンスワンガーはのちにビンスワンガー病と呼ばれることになる「皮質下脳炎」および「動脈硬化性脳変性」の二つの病型を提示しました。次いで演壇に立ったアルツハイマーは、ビンスワンガーが述べた二番目の病型に相当する「動脈硬化性脳萎縮」について報告しました。このような経過を経て、脳血管性認知症の概念が成立したのは1904年ごろのことです。今日ではアルツハイマーの方が圧倒的に有名ですが、脳血管性認知症概念の確立に深く関わったビンスワンガーはアルツハイマーと同時代のヒトだったのです。以上については、原田憲一. 血管性痴呆およびアルツハイマー型痴呆概念の誕生. 100年前の医学史回顧—その1. 血管性痴呆. 精神医学37:1132-1146,1995. を参考にしました。

 

ビンスワンガー病は、広汎な白質病変が特徴的で、多発性のラクナ梗塞を伴う血管性認知症の一病型です。ビンスワンガー病で認知機能が低下する機序は、広汎な白質病変により神経伝達が障害され、病変がない大脳皮質の機能が低下(機能的離断)することです認知症が発症する直前には、深部白質領域の脳血流はすでに低下していても、(血液中から酸素を取り込む割合を上げて)酸素代謝がギリギリ保たれている貧困灌流の状態となっていることがあります。この貧困灌流の状態で長く持ちこたえることはできないので、やがて深部白質障害により機能的離断となり大脳皮質機能が低下し、認知症となります。